Dans le domaine des soins de santé, notre objectif premier est d’offrir les meilleurs soins possibles à nos patients. Cependant, malgré nos efforts constants pour améliorer la sécurité et la qualité des soins, des événements indésirables se produisent parfois. Ces événements indésirables peuvent être source de préoccupation pour les patients, les professionnels de la santé et les institutions médicales. Pourtant, lorsqu’il s’agit d’analyser ces événements, il est essentiel de prendre en compte un concept psychologique clé, un biais cognitif : l’erreur d’attribution fondamentale.
Comprendre l’erreur d’attribution fondamentale : un biais cognitif
L’erreur d’attribution fondamentale, telle que décrite par le psychologue Lee Ross, est une tendance humaine à attribuer les comportements d’autrui à des caractéristiques personnelles plutôt qu’à des circonstances extérieures. Autrement dit, nous avons souvent tendance à blâmer les individus plutôt que de prendre en compte les facteurs contextuels qui ont pu influencer leur comportement. Cette erreur cognitive peut entraîner des jugements biaisés et des conclusions erronées lors de l’analyse d’événements indésirables dans les soins de santé.
L’exemple de la mauvaise administration de médicaments
Prenons un exemple concret : imaginez qu’un patient reçoive le mauvais médicament à l’hôpital. L’erreur d’attribution fondamentale pourrait nous amener à blâmer immédiatement l’infirmière qui a administré le médicament. Nous pourrions supposer qu’elle était inattentive ou qu’elle manquait de compétences. Cependant, pour analyser correctement cet événement indésirable, il est crucial d’examiner les facteurs systémiques qui ont contribué à l’incident. Peut-être que le médicament avait une étiquette similaire à un autre, ou que le système de distribution des médicaments présentait des failles.
Éviter l’erreur d’attribution fondamentale dans l’analyse des événements indésirables
Lorsque nous négligeons de tenir compte de ces facteurs contextuels, nous risquons de négliger des opportunités d’amélioration significatives dans nos processus de soins. En blâmant simplement un individu, nous passons à côté de la possibilité d’apporter des modifications structurelles qui pourraient prévenir des événements similaires à l’avenir. Eviter un biais cognitif est complexe mais voici tout de même quelques pistes.
Conseils pour éviter l’erreur d’attribution fondamentale et les autres biais cognitifs
- Favoriser une culture de sécurité ouverte : Encouragez les membres de l’équipe à signaler les événements indésirables sans crainte de répercussions. Cela permettra de collecter des données précieuses sur les erreurs et les incidents.
- Utiliser des méthodes d’analyse systémique : Adoptez des outils comme la méthode ALARM (« Association of Litigation And Risk Management ») pour identifier le ou les causes immédiates d’un évènement, rechercher les facteurs contributifs à la survenue des ces erreurs afin de les corriger en installant des barrières.
- Promouvoir la formation continue : Investissez dans la formation et le développement des compétences non techniques des professionnels de santé. Développez une culture de sécurité des soins en formant les soignants pour qu’ils puissent maitriser l’analyse des évènements indésirables.
- Partager les leçons apprises : Diffusez les résultats de vos analyses d’événements indésirables au sein de votre organisation pour que tous puissent en tirer des enseignements.
L’erreur d’attribution fondamentale peut être un piège redoutable lors de l’analyse des événements indésirables dans les soins de santé. Cependant, en adoptant une approche systémique et en favorisant une culture de sécurité ouverte, nous pouvons mieux comprendre les causes profondes de ces incidents et travailler ensemble pour améliorer la qualité des soins que nous offrons à nos patients. Après tout, notre objectif ultime est d’assurer la sécurité et le bien-être de ceux que nous servons.